湖南一些地方出现的医保亏空，为职工医保制度的应变能力敲响了警钟。长期沉积的历史欠账、医疗费用上涨、人口老龄化、基金管理运营等新老问题，一起考验着医保基金。
近日，据多家媒体报道，湖南省邵阳、怀化等地存在着普遍的医保亏空问题。其中，至2015年3月，邵阳市职工医保亏空已达近5亿元；怀化市的洪江区，2010年至2012年共亏损基金3832万元。一些基金统筹区域甚至到了无力支付医院的诊疗费用，从而有可能影响职工医保病人治疗质量的地步。
这与全国医保基金的运行状况不甚相符。2015年5月，财政部公布2015年全国社保基金预算情况，其中城镇职工基本医疗保险基金收入8293.21亿元，比上年增长9.6%。本年收支结余948.23亿元，年末滚存结余9898.86亿元。
在全国各地“适量结余”的背景下，为何湖南一些地级市会出现不同程度的医保基金“入不敷出”？南方周末调查发现，出现医保基金大面积亏空的地区，多为计划经济时代的国有企业重镇。
上世纪九十年代末开始的大面积国企改制，给职工医保留下了历史欠账。随着时间的推移，湖南国企改制的历史包袱并没有被逐步消化，反而暴露出长年积压的后遗症。
由此引发的医保基金亏空问题，不仅提醒着人们国有企业离退休、下岗职工人员的安置问题仍将长期存在，还考验着职工医保制度设计本身应变特殊状况的能力。
老职工，新机制在当时，医疗保障制度改革不仅仅只是顺应时代潮流的社会革新，还承担着妥善安置下岗职工的历史使命。
从湖南怀化刚落成没多久的高铁南站出发，公交车一路向南行驶，两旁的山势渐趋陡峭。半个小时之后，车窗外青山巍峨，长江支流沅江湍急的水流映入眼帘，在局促的河谷公路带上，建有上世纪六七十年代风格的老式建筑，星罗棋布伫立山间。这里便是湖南省怀化市曾经最密集的工业区——洪江。
“上世纪八十年代，洪江城区就是现在的规模了。那个时候繁华得很。”上了年岁的洪江区医保局副局长姚加权，时常给年轻的同事回忆洪江辉煌的过往。洪江是计划经济时代典型的内陆工业城市，这个人口仅有5万余人的小城，曾诞生过130多家国有企业，其中大中型企业就有7家。
1965年，湖南响应中央号召，组织“三线”建设，在湘西的怀化、邵阳、常德等地的山区，筹建起一大批国有工业项目。然而到了1990年代，湖南与全国各地的国有企业遭遇到的状况类似，经营管理陷入困境。随着市场经济体制改革的深入，面临着关闭、破产、转制的命运。
截至2000年，洪江区国有企业停产或半停产的达50%。
就在国有企业大面积改制，大批下岗职工需要安置的背景下，1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称“44号文”），开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度（以下简称“职工医保”）。
44号文颁布后，从2000年1月起，湖南有计划地全面启动新的医疗保险制度，同时停止执行原公费医疗、劳保医疗制度。在当时，医疗保障制度改革不仅仅只是顺应时代潮流的社会革新，还承担着妥善安置下岗职工的历史使命。
“计划经济时代，是没有职工医保的，新制度出台后，原来国企员工医疗保障就需要转轨。”姚加权认为，此番医改的重点、难点，便是如何将离退休员工，或者职业生涯行进至中途的职工，纳入新的医保体系之内。尤其是，洪江存在着大量破产改制、经营困难的国企。
在44号文的框架下，各地参保单位的缴费费率尽管高低不等，但总体上执行了“6+2”的费率政策，即用人单位按照在职职工工资总额的6%左右，个人按照本人工资收入的2%缴纳。
在2000年左右参加工作的年轻人，单位入职后按照新规缴纳医保费用，即可享受到现有保障待遇。
但对于实施职工医保制度之前参加工作的职工，国家的安置政策规定，按国家规定计算为连续工龄的时间，可以作为“视同缴费年限”，并且可以与实际“缴费年限”合并，计发医疗保险金。
于是，作为过渡措施，离退休人员、原有在岗职工、下岗职工，就需要单位、个人或政府兜底，缴纳一笔费用，纳入统账结合管理，方能保障医保基金的平稳运行。
然而，破产改制、经营困难的国有企业，以及职工个人，并无这样的财力。
谁来还历史欠账有些财政部门不但拖欠困难单位财政补贴，而且让医保基金承担一部分困难单位缴费责任。
理论上，这笔费用应该由政府财政承担，因为计划经济时代职工低工资的前提是医保由国家保障。但由于财政紧张，当时政府也没有拿出这笔钱，而是寄望于“在发展中解决问题”。
“1998年是给了政策，但是没有给钱。”前湖南张家界市医保中心主任陶天清说，医保转轨最大的难题，就是“缺钱”。他已在社会保障系统工作了几十年，曾亲历了当年国有企业职工的医保体制转轨。
2002年，张家界一家名为穗丰公司的国有企业破产，并将部分资产变现。陶天清开始尝试用这部分资金，将该公司的几十名退休员工纳入全市的职工医疗保障。陶天清说，2002年纳入的退休员工并不多，由于力量有限，该项工作只能“以点带面”慢慢展开。
“这些钱是肯定不够的，但是按照44号文精神，到了60岁，必须要把他们管起来。管得到要管，管不到也要管。”经过测算，陶天清认为当时的医保基金结余，只承担得起一小部分退休人员的医疗保障。
包括邵阳、怀化在内的湖南省地级市中，因旅游建市的张家界成立时间最短，历史包袱相对轻松。即便如此，到2006年左右，张家界共有破产改制、经营困难企业383家，需要转轨的职工25272人，其中退休人员12916人，占51.1%。
这一阶段，医保制度转轨的主要资金来源，是破产改制企业的资产变现。但是，破产改制、经营困难国企绝大部分资产少、负债多，与职工解除劳动关系时，没能力足额给予职工经济补偿，更没能力为职工缴纳医保费用。
洪江也遇到同样的局面，一百多家改制企业的状况千差万别，政府便按照“一厂一策”的办法，分情况解决国有企业员工的医保问题。
“这些人是为国家做了贡献的，到老了还是要想办法给他们保障。”姚加权说，尽管困难重重，洪江还是陆陆续续将一些下岗职工、离退休人员纳入了新的医保体系。而且，大部分是以“视同缴费年限”的方式纳入，并没有拿出多少真金白银。
邵阳市医疗和生育基金管理处征缴科科长邓淇夫，在2010年发表于《中国医疗保险》杂志的一篇论文上分析，“视同缴费年限”实际上是对医疗保险基金的历史拖欠，这种欠账同样应由政府财政承担相应责任，否则将对现有参保人的利益构成损害。有些财政部门不但拖欠困难单位财政补贴，而且让医保基金承担一部分困难单位缴费责任，构成对广大参保人员利益的侵占。
到2009年，转机出现，中央财政新安排一次性补助资金429亿元，用以集中解决全国关闭破产国有企业退休人员的医疗保障问题。而在两年前，当时的湖南省劳动和社会保障厅，于2007年出台了《关于困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险的意见》（湘劳社政字［2007］11号）（以下简称“11号文”），计划将全省80万困难企业职工纳入基本医疗保险。
“这次是既给了政策，又给钱了，而且给得还不少。”陶天清说，在11号文颁布之前，破产改制、经营困难企业职工的“病有所医”问题基本没有解决，国家拨款后职工医保基金可承担负担的能力增加了不少。
2014年，湖南省财政又新增预算5000万元，采取“以奖代补”形式对各统筹地区困难企业退休退养人员参加城镇职工医疗保险予以适当补助。
即便如此，财政补贴也难以补上所有老职工的医保缺口。1959年出生的李志伟，2001年在洪江区原纺织厂下岗，2013年到医保部门办理职工医保，被告知要补缴10年的医保费用21000元。“一次性要缴这么多钱，对我来讲是不小的负担。”他说。
而事实上，在医改过程中，国家方针已针对困难或弱势群体采取了倾斜政策。比如将医保金费率改为了标准较低的定额。2009年之前纳入职工医保的破产改制、经营困难企业员工，按照“视同缴费年限”办法，没有缴纳或者缴纳了少量的费率。2009年之后纳入职工医保的员工，在国家专项资金的支持下，一次性缴纳了较少金额的费率。
“一个人养三个人”湖南一些地区出现严重的医保缺口，在体制上的原因是我国医保以区县一级作为基本的统筹单位，很容易在参保人员结构失衡的地区产生严重亏空。但如果提高统筹层次，也会因地区发展水平差别而产生诸多问题。
职工医保基金承担起国企改制的包袱后，已经变得十分脆弱，再加上医疗费用上涨、人口老龄化等隐患集中爆发，这些地方的医保基金出现亏空不可避免。
邵阳市当年制定改制企业医保政策时，其缴费基数测算是以2002年的医疗消费水平为基数。但近10年来，邵阳市医疗费用的年平均增长速度达10%以上，历年来改制企业人员的年人均医保基金消耗，自2004年的274元/人，上升到2011年的3065元/人。
自改制开始至今的10年时间里，邵阳人均累计已消耗医保基金15526元，远远超过改制缴费标准。
人均寿命的延长，也加重了医保的负担。据国家统计局2012年报告，中国国民平均预期寿命估计达到74.83岁，这使得湖南各地的职工医保年龄结构出现失衡。
2009年国家的医保补助资金到位后，张家界破产改制、经营困难退休人员参保9554人，而同期经营困难企业的在职职工参保人数才2184。退休人员占应参保总数的74%。
而洪江区退休人员达12380人，占职工医保参保总人数的67%。退休职工的医保支出大大超出其缴费，导致洪江职工医保2010年至2012年共亏损基金3832万元。
姚加权举例说，原洪江瓷厂破产改制后844名退休退养人员共缴费115万元参加职工医保，十年来医保基金为他们共计支出855万元。“一个在职人员供养两个退休人员，再加上自己，实际上是在养三个人。”姚加权说，洪江医保基金亏空的问题属于“重症”，怀化其他地方的问题属于“感冒、发烧”。
邵阳市医保处处长唐足平曾向媒体公开介绍，至2015年3月，邵阳职工医保亏空已达近5亿元。为还医院欠账，甚至动用了属于参保人员私人财产的个人账户余额。邵阳市中心医院院长张国华介绍，该院已经有1.6亿元的医保欠账。
“医保欠医院的钱大家都知道，医院也没有办法。”邵阳市第一人民医院一线员工彭祝民对南方周末说，一方面医保基金拖欠医院经费，另一方面又对医院的医保报销执行情况进行非常严格的监督检查。“查的主要就是推诿病人，符合政策的都要给看。”他说。
姚加权介绍，目前洪江的医保仅依靠省里的一部分转移支付在维持，如果没有外部资金提供支持，洪江的职工医疗保险很难继续运行下去。
湖南一些地区出现严重的医保缺口，在体制上的原因是我国实行以区县一级作为基本的统筹单位，很容易在参保人员结构失衡的地区产生严重亏空。
为此有人呼吁，应该提升职工医保基金的统筹层次，将区县统筹提高到地市级统筹，在有条件的地方试点推进省级统筹。但中山大学社会学与人类学学院院长蔡禾教授认为，医保基金的区县统筹制度，与中国的财政制度有一定关系，因为中国的财政制度是以区县为单位。
“各自用的是各自锅里的钱，没有全国性的整合，国家只给一个原则性的政策。”蔡禾说，县域内的发展失衡一般不会特别突出，但放在地级市范围内，先进区县与落后区县的差距就有可能十分明显。发展水平不一样，那么缴费费率就会不同，想把所有的钱汇集到一个笼子里很困难。蔡禾建议，可以尝试先打通制度，实现异地报销，从而推动进一步的改革。
“出了亏空，要看是制度问题，还是管理问题。”陶天清认为，现有的职工医疗保障在制度设计上并没有根本性缺陷，虽然医疗费用在上涨、年龄结构在变化，但社会人均收入也在增加，只需要根据时代发展，重新测算缴费基数，不断做出调整即可。