伤寒的诊断及治疗

伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，伤寒病人及带菌者都是传染源，病源随粪、尿、呕吐物等排出体外，直接或间接污染水或食物，引起疾病传播。一年四季均可发病，但以夏秋季为多。
㈠伤寒的诊断：
1.流行病学：当地伤寒流行，患者无伤寒病史与伤寒菌苗接触史，有与伤寒患者密切接触史。
2.临床表现
3.实验室检查：
△白细胞大多为3-4×109/L左右，并以中性粒细胞减少和嗜酸性粒细胞消失为特征。嗜酸性粒细胞随病情好转而逐渐上升。高热时可有轻度蛋白尿；10-20%有黑便或肉眼血便；大便潜血阳性者更多。
△血培养：是本病确诊的依据。第7-10病日血培养阳性率可达90%，第3周降为30-40%，第4周常为阴性。故应在体温上升阶段，抗生素应用前作血培养，要提高阳性率。采血量不应少于5毫升。
△骨髓培养：阳性率较血培养高。对已使用抗生素治疗，血培养阴性者尤为适宜。
△粪便培养：在本病任何阶段，均可从粪便中分离到病原菌。第1周时阳性率10-15%，第3-4周时可达80%左右。3%患者粪便排菌可超过1年。
△尿培养：第3-4周培养阳性率较高，约25%。
△免疫学检查：肥达氏反应用于本病诊断已近90年。病后1周出现O、H凝集素，第3-4周时可达90%，其效价随病程而递增，第4-6周达到高峰。约10%患者肥达氏反应始终阴性。应用标准抗原检测，未经免疫者O凝集素≥1：80，H凝集素≥1：160时有诊断价值。病程中应逐周复查，效价依次递增或恢复期效价上升4倍以上才有意义。O凝集素增高提示为沙门氏菌属感染，而H凝集素则可鉴定沙门氏菌组别。预防接种后，H凝集效价明显上升，可持续数年之久，在其他疾病时可出现“回忆反应”。肥达反应的特异性不强，故评价时需结合流行病学资料。近年来有用对流免疫电泳法检测抗体，较肥达氏反应特异、敏感和快速。
㈡伤寒与其他几种疾病的鉴别诊断：
1.粟粒性结核：长期发热，呈消耗病容，中毒症状显著，与本病表现相似。但该病盗汗及呼吸道症状较突出，脉搏增快，胸片可见大小一致对称均匀分布的结节性病变。抗痨治疗有效。
2.革兰氏阴性杆菌败血症：可有发热，全身中毒表现，白细胞总数不高，甚至相对缓脉等酷似伤寒的表现。但该病往往先有胆道、泌尿道或用腹腔内感染等原发病灶。病程中易出现休克、DIC等。白细胞总数虽不高，但中性粒细胞比例增高。血培养可检出致病菌。
3.病毒感染：热程可长达10-14天以上，白细胞总数不高；一般肝脾不大。肥达反应和细菌培养阴性。病程有自限性。
4.何杰金病：热型多样，多汗，有肝脾肿大及淋巴结肿大。但无明显毒血症状，白细胞不高。确认需有淋巴结病理检查为依据。
5.布氏杆菌病：长期发热，肝脾肿大，粒细胞正常或低下。有与牧畜（牛、羊、猪）接触或饮用未消毒的乳制品史，临床表现为周期性发热（波浪型），常有转移性关节疼痛或肌痛，出汗较多。血或骨髓培养可分离出布氏杆菌，Wright凝集反应可呈阳性。
6.恶性网状组织病：本病也可见持续发热、肝脾肿大、白细胞减少等，但病情进展快而凶险，出血与贫血显著。同时骨髓中可见异常增大的网状细胞，胞浆丰富，核染色质细而成网状，多有核仁并有淋巴样、单核样及多核巨细胞等异常类型的恶网细胞。
7.斑疹伤寒：也有发热、皮疹、脾肝肿大。但本病发病急骤，体温上升迅速。脉搏也增速，皮疹增多，脱落后有色素沉着。白细胞在正常范围或稍增，中性粒细胞常增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，外斐氏反应阳性。应用特效抗生素（氯霉素、四环素等）后24-48小时体温即可退至正常。
8.流行性出血热：发热短程自退，热渗（肿）并存。皮疹多呈出血性，肾脏损害早而严重，白细胞增多，以中性粒细胞为主，可见异型淋巴细胞与血小板减少。临床呈五期经过。
㈢现代医学治疗：
1.一般护理：
发热期患者必须卧床休息，退热后可根据具体情况，由轻度活动到逐步恢复正常生活。随时观察体温、脉搏和血压变化，注意身体各部位的卫生，防止褥疮与肺部感染。饮食应给高热量、高营养、易消化的饮食。发热期间，宜用流质或细软无渣饮食，少量多餐。恢复期病人饮食亢进忌吃质坚渣多不易消化的食物，以免诱发肠出血或肠穿孔的发生。
2.药物治疗：
△氯霉素：每日2-3次，每次0.5克，口服。当体温降达正常后1-2日可减为半量，疗程14-21日。间歇疗法可减少复发率，初用量与上同，当体温降达正常后再用3日，停药5-7日，再用半量约1周，总疗程同上。用药期间应定期（1周）查白细胞计数。
△复方磺胺甲基异恶唑：每次2片，口服，疗程为2周左右。对磺胺过敏、肝肾功能减退与孕妇患者慎用，后者服本品期间停止哺乳。
△氨苄青霉素：限用于白细胞显著降低（3×109/L以下）或对以上两药治疗无效的伤寒患者。由于本品在淋巴液内浓度很高，且以活性形式自胆道排出，具有肝-肠循环作用，因此对胆囊感染、孕妇和带菌者尤为适宜。分3-4次肌注或静脉滴注，疗程为2-3周。
△呋喃唑酮：复发率较低，对造血系统无明显影响。每日600-800毫克，分4次口服，待体温降至正常后，减半量服用5-7日即可停药。但它退热慢、对胃有刺激并可能导致末稍神经炎。
△甲砜霉素：为本病次选药物，结构和氯霉素相似，在体外的抗菌效能较氯霉素略弱，对骨髓的毒性不著，常用1.5-2克/日，分3-4次口服。疗程与氯霉素相同。
㈣中医辨证分型治疗：
1.湿阻卫气型：
症状：恶寒发热，头痛身重，午后热重，胸闷脘痞，面色黄滞，舌苔白腻，脉濡缓。
治法：芳香辛散、宣化表里湿邪。
方药：藿朴夏苓汤加减。藿香10克，半夏9克，赤茯苓12克，杏仁10克，生薏仁30克，蔻仁10克，猪苓12克，泽泻10克，淡豆豉12克，厚朴12克。水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。
2.湿重于热型：
症状：身热起伏，午后热增，头重身重，困乏纳呆，胸闷脘痞，腹胀便溏，渴不思饮，苔白腻或白腻兼黄，脉濡。
治法：宣气化湿、佐以淡渗。
方药：三仁汤加减。
杏仁12克，蔻仁12克，薏仁15克，半夏10克，厚朴12克，通草10克，滑石20克，竹叶10克。水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。
3.湿热并重型：
症状：发热渐高，汗出不解，口渴不欲多饮，心烦脘痞，恶心呕吐，小便短赤，大便溏而不爽，舌质红苔黄腻，脉滑数。
治法：化湿清热。
方药：连朴饮加减。黄连10克，厚朴、菖蒲各12克，半夏10克，山栀10克，淡豆豉10克，芦根20克。水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。
4.热重于湿型：
症状：身热壮盛，口渴引饮，面赤大汗，气粗，脘痞身重，苔黄微腻，脉象洪大。
治法：清热化湿。
方药：白虎汤加减。知母12克，生石膏20克，黄连10克，黄芩10克，厚朴12克，甘草10克。水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。
5.热入营血型：
症状：身热夜甚，心烦，时有谵语或神昏不语，斑疹隐隐，便血，舌绛少苔。
治法：清营泻热，凉血散血。
方药：清营汤加减。水牛角30克，生地黄20克，赤芍15克，黄连10克，山栀子10克，地榆15克，丹皮12克。水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。
6.气虚血脱型：
症状：腹部不适，大便出血，量多，身热骤降，颜面苍白，汗出肢冷，脉象细数。
治法：补气固脱止血。
方药：先服独参汤，后用黄土汤加减。灶心土30克，生地黄20克，白术12克，制附子10克，阿胶12克，黄芩10克，甘草10克。水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。
7.气阴两伤，余热未清型：
症状：面色苍白，形体消瘦，神疲懒言，或低热不退，脉细弱，舌质嫩红，苔黄而干或光剥无苔。
治法：益气生津，清解余热。
方药：竹叶石膏汤加减。竹叶10克，生石膏、太子参各15克，麦冬12克，石斛12克，淮山药20克，薏苡仁15克，白扁豆20克。水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。
㈤对伤寒的预防：
△控制传染源，及时发现和隔离病人及带菌者。患者停用抗生素后1周，每周作尿便培养，连续两次阴性者，方可解除隔离。
△切断传播途径，尤其要注意保护水源，注意饮食消毒，做好粪便、污水、垃圾的管理和处理。
△提高人群免疫力，在本病流行区可进行预防接种。国内常用伤寒、副伤寒甲、乙的三联混合菌苗。成人每周1次，连续3次，分别以0.5毫升、1.0毫升、1.0毫升菌苗作皮下注射。为维持足够的免疫水平，每年应加强注射1次，接种后2-3周，O凝集素效价即上升，维持数月，而H凝集素效价持续较久。预防接种可大大降低发病率。