中医治疗激素依赖性哮 喘

激素依赖及其副作用是临床尚待解决的课题之一，在支气管哮喘等用激素治疗的过程中也经常见到。合用中药可以减少激素依赖及副作用，并能取得较好的疗效。现就本人临床体会，从补肾、调肝、健脾、理肺四方面分述如下。
一、补肾法
补肾法治疗支气管哮喘，国内报道较多，且通过临床及动物实验，说明中医的肾与西医的垂体———肾上腺皮质功能关系密切。补肾法主要有滋补肾阴与温补肾阳之别。笔者体会，对激素依赖性哮喘的治疗，补肾法的运用也总在阴、阳二者中求之，大致有以下几个具体方法：
1．滋阴降火法可以对抗柯兴氏征样副作用。激素大剂量应用20天以上，尤其是初次用激素的患者，会逐渐出现满月脸、水牛背、妊娠腹以及烦躁、汗出、难眠、颜面潮红、舌红苔薄黄、脉滑数或浮滑大等火热炎上症状，切不可误当实火而用苦寒直折药，应当用滋阴降火法，“壮水之主以制阳光”。因为激素可视为中医的纯阳壮火之品，突然大剂量应用，易灼伤肾水，蕴成阴虚火旺之势，此时服用知柏地黄丸加减，可使患者自觉症状明显改善，保证激素继续应用，使之保证一定治疗量以更好地发挥作用。曾治一青年女性，因支气管哮喘，口服强的松20mg／天达月余，柯兴氏征明显，烦躁难眠，汗出，颜面潮红，而激素难以再减量，每日若减到5mg则发喘憋，两肺可闻哮鸣音。以前曾静脉用激素(药名及用量不详)，口服强的松从60mg/天渐减至20mg／天。查患者舌红苔薄黄，脉略数，遂用知母10g、贝母10g、黄柏6g、生地15g、山萸肉10g、泽泻10g、牡丹皮10g、茯苓10g、广地龙12g、生牡蛎(先下)30g、桑白皮10g、夜交藤30g组方。5剂后烦躁、汗出减轻，睡眠稍好，12剂后虽仍服强的松20mg／天，而无特殊不适，且舌红明显转淡，苔薄白，开始加用补骨脂、紫石英、仙灵脾等助阳药，后激素减量顺利。
2．温阳补肾法以利于激素停减。温阳补肾法用于激素减量过程中的辅助治疗，已渐为医家所重视，笔者也常在哮喘患者准备减激素时，酌加温阳补肾中药，或加服金匮肾气丸等中成药。这样激素减量一般顺利，不易发生反跳。前述病例后经加用温补肾阳药，且根据舌脉症的表现，一时侧重滋阴，一时侧重温阳，调理半年后激素停用。追访1年，哮喘未发。
3．先补阴后补阳可使激素停减顺利。对于使用激素的哮喘患者，从开始就要想到如何减量及停药的问题。笔者一般在激素用量较大时，无论有无柯兴氏征样表现，常配用滋阴中药，这样使患者不易出现阴虚阳亢症状。在准备减激素时，加用温阳补肾中药，这样一般减激素比较顺利，也不易出现激素依赖和病情的反复。前述病例已可说明。
4．阴阳双补、气血并调可减少激素依赖。临床上有激素依赖患者，表现出一派气血不足、阴阳两虚的见症，如倦怠乏力，腰膝酸楚，易患感冒，尤其多见于应用激素时间较长的病人，甚至有的人因长期用激素而出现股骨头无菌性坏死。此类患者要减激素，多配用补益阴阳气血之中药，并可用紫河车、蛤蚧、鹿角霜等血肉有情之品。如曾治一50岁男性哮喘患者，反复断续用激素治疗已6载，近3年一直小量服用激素，现以强的松5mg/天维持，不能再减量，稍减则胸中不适、喘憋。患者形体偏胖，面色萎黄不华，颜面及下肢微浮肿，倦怠乏力，舌体胖，舌质淡暗，苔薄白，脉滑尺弱。遂拟方：黄芪15g，防风10g，地龙12g，当归10g，补骨脂10g，熟地12g，女贞子10g，苏子梗各10g，茯苓15g，上肉桂3g等，连服数月，并加用胎盘糖衣片，每次2片，每日3次，激素减量至2.5mg/天，以后单服胎盘糖衣片，激素渐减至全停。
5．寒热并用、调和阴阳可减少激素用量。某些哮喘患者，反复应用激素日久，亦常可见寒热错杂症状。如面赤心烦、口渴、舌苔薄黄、脉滑略数与畏寒肢冷、大便溏薄、易外感、舌体胖淡、舌质暗并见，此时本人喜用乌梅丸加减，以辛开苦降酸收、益气温阳养血通络并用，视其症偏寒偏热或寒热并重而化裁。如治一男性32岁支气管哮喘外源型患者，每发则病情甚重，多于急诊用静脉激素及氨茶碱等药救治，以后再以口服强的松维持，因其临床见症寒热错杂，几次均配合乌梅丸化裁，以汤剂治之而减激素顺利，自述不服中药则激素服用时间相对要长，量亦偏大。
二、调肝法
调肝法实为畅气机、调气血。虽有疏肝气、理肝血之别，但目的在于使气血调顺。古人云“主气在肺，调气在肝”、“肝体阴而用阳”、“阴易亏，气易郁”，且气郁易化火生风生痰成瘀。若气机调顺而不冲逆，则风火难起，痰瘀不生。当然，有痰瘀内阻，亦必碍气之调畅。由于气郁、气逆是哮喘发病的重要病机，因此治疗激素依赖性哮喘，当时时注意调肝以利肺。临床上凡激素依赖性哮喘患者，见有气血不调表现，或气滞，或血瘀，均当从肝论治。现代研究认为，中医的肝脏在神经———内分泌———免疫网络中起重要作用，肝郁证患者免疫功能低下。可见调肝，即调理气血，能够提高机体免疫功能，对减轻哮喘患者的激素依赖必然有促进作用。临床上凡见有哮喘伴胸胁苦满、情绪郁闷或烦躁易怒、舌暗苔薄、脉弦者，笔者喜用四逆散加味，偏血瘀用当归芍药散，偏气滞血瘀用血府逐瘀汤化裁。尤其一些女性患者，发病与月经关系密切，更应重视调肝。经前喘甚，以理气活血为主。经后发病多，偏气虚常以逍遥散加减，肝脾同调；偏阴虚常以滋水清肝饮化裁，肝肾同治。
三、健脾法
治疗激素依赖性哮喘，凡临床上见有脾虚或痰盛症状，当用健脾法。本法主要包括健脾益气、健脾化痰。由于脾为中州，为后天之本，后天以养先天，脾运强健则肺之卫外功能也强，而不易受邪侵。又脾为生痰之源，气虚则帅血运行无力而成瘀，痰瘀互根而易相合为病。由于气虚、痰阻、血瘀是支气管哮喘反复发作和难以治愈的病机关键，因此，对激素依赖性哮喘的脾虚型患者，当视其气虚、痰阻以及血瘀的孰轻孰重而选方用药。凡见患者舌苔厚腻、舌质淡胖暗、脉滑，必当先予化痰法。舌苔黄腻应清化，可选小陷胸汤合温胆汤加减；舌苔白腻应温化，多选二陈汤合三子养亲汤化裁；舌暗再配用活血之药。一般在舌苔厚腻未退时，激素不宜减量。凡见自汗乏力、易反复外感、舌体胖淡、苔薄白、脉浮无力者，则当用健脾益气固本法，笔者喜用玉屏风散合参苓白术散加减。如曾治一37岁男性患者，支气管哮喘已30年，始于童年患肺炎后，对尘螨霉菌过敏，原每逢夏秋哮喘加重，近3年几乎全年发病，近1年病情加重，用激素已8个多月，口服强的松，每减至10mg／天即感胸中不适，两肺可闻及哮鸣音，查患者舌苔白腻根厚，舌质胖暗，遂拟二三三汤(即二陈汤、三拗汤、三子养亲汤合方)加地龙、丹参服之，待舌苔退后，开始渐减激素，并配用六君子汤，以后以人参蛤蚧粉(人参30g，蛤蚧1对研粉)，每服3g，每日2次，服用约4月余，激素停用而哮喘未加重。
四、理肺法
激素依赖性哮喘治疗中，无论治标治本，理肺方药常需配用。理肺，指运用宣、降、温、清、补、润、敛肺之药，调理肺气，祛除痰浊，补益肺气，滋润肺阴，以使肺之宣发肃降功能维持正常。因为哮喘病位在肺，无论正虚与邪实，均因使肺受累而发病。正如清代李中梓所云“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭阻气道，搏击有声，发为哮证。”由于在应用激素治疗过程中，患者表现各异，因此，理肺法的运用，也当酌情用药。大致可分为清宣(药如银花、连翘、桔梗)、温宣(药如麻黄、杏仁、荆芥)、清降(药如黄芩、杷叶、桑皮)、温降(药如旋覆花、苏子、白前)、益肺气(药如黄芪、党参)、滋肺阴(药如沙参、麦冬)、敛肺(药如五味子、乌梅)等。治疗激素依赖性哮喘，目的是要摆脱激素，全身调理更为重要，但理肺法亦不能忽视。
总之，解决哮喘激素依赖问题，既要辨病论治，更要辨证论治，不仅要注重宏观辨证，更要加入微观辨证，视患者所表现的证候、体征，结合化验等多项指标而立法、处方、用药。虽有补肾、调肝、健脾、理肺之侧重，但总以助肺宣降，而使激素撤离、哮喘治愈为目的。上述经验之谈，仅供同道参考。